基于HIS2991例银屑病住院患者临床特征和中西药联合应用分析

  以全国16家三甲医院的HIS数据库中2 991例银屑病住院患者为研究对象,分析真实世界银屑病住院患者的一般住院信息、合并疾病、中西药联用情况等。结果显示5%的住院患者年龄为18~45岁,最常见的中医证候是血热内蕴证,住院时间15~28 d者超过1/3,平均住院花费6 989.2元。前5位的合并疾病为高血压病、非酒精性脂肪肝、糖尿病、上呼吸道感染,血脂蛋白紊乱血症。药物信息分析结果显示有599种西药和341种中药(含中成药),中西药联用普遍存在;甘草取物最常与其他西药联合使用,其次是复方青黛胶囊和雷公藤多苷;联合应用的西药当中最常见的是维生素C、葡萄糖酸钙、酮替芬、西替利嗪、维甲酸和外用糖皮质激素等;从药物作用类别来看,抗炎保肝、清热解毒、活血化瘀类中药联合其他西药最为常见,最常和中药联合使用的西药类别为抗过敏、抗感染、糖皮质激素和维甲酸。该研究表明银屑病住院患者以青壮年为多,合并疾病以代谢性疾病和上呼吸道感染为主,临床治疗用药杂,种类多,而且中西药联用普遍存在,甘草取物最常与其他西药联合应用。 
  关键词银屑病;真实世界;医院信息系统;临床特征;联合用药 
  银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病,中医称之为“白疕”。估计人群中发病率为2%~3%1。银屑病可累及皮肤、甲板和关节,临床分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型4个亚型。该病目前发病机制不明,现有的治疗手段仅能控制和缓解症状而不能阻止复发,给患者的生活和心理造成巨大的负面影响;银屑病已经成为一种严重的公共卫生和社会问题1。 
  中医对银屑病的病因病机和分型有独特的见解,中西医联合是我国银屑病治疗的一大特色和优势。银屑病目前尚无特效疗法,临床治疗存在用药多、方法杂的情况。为了解真实世界中银屑病住院患者的特点和用药情况,本研究采集了我国不同地域16家三甲综合医院的医院信息系统(hospital information system,HIS),分析其中2 991例第一诊断为银屑病的患者的一般信息、中西医诊断信息、合并病、用药记录等,以期更好的了解银屑病患者的发病情况、临床特征和我国银屑病的医疗现状,为银屑病的防治和中西医联合治疗方案的修订供依据。 
  1材料与方法 
  1.1数据来源 
  数据源自全国16 家三甲综合医院HIS数据库。纳入第一诊断为银屑病(包括寻常型、关节病型、红皮病型、脓疱型4个亚型)的患者共3 29名;排除年龄>1岁、费用<1 元、住院天数>365 d的患者38人,最终包括患者2 991名。 
  1.2数据规范化处理 
  本研究的数据来源于多家医院的HIS数据库,为了便于分析,研究者和计算机数据处理专业人员合作,对数据库进行了规范化处理2。参照国际疾病分类标准编码ICD-1、《中国临床皮肤病学》对西医诊断和分型进行规范化;参照《中医皮肤性病学》对中医诊断、辨证分型进行规范化;药物名称参考说明书进行标准化,然后按不同作用机制进行归类,化学药按主药理作用、中药按照主功效主治进行进一步分类。 
  1.3分析内容 
  本研究基于患者一般信息表、诊断信息表、药物信息表3个表展开分析。其中针对患者一般信息表,对患者的年龄、性别、职业、费用等信息进行描述分析;基于诊断信息表对患者中医证候、合并病分布进行分析;基于药物信息表对于治疗药物、合并用药情况进行分析。 
  1.4统计软件 
  应用SPSS 18.软件包对数据进行统计学处理。描述变量的频数分布状况,计量资料符合正态分布的用±s表示;不符合正态分布的用中位数和四分位数间距表示。计数资料用频数或百分位数表示。组间比较用卡方检验,P<.5为差异有显著性。合并用药分析采用关联规则的Aprori算法3-4。    2结果    2.1患者基本信息分析    2.1.1一般信息2 991例银屑病住院患者中,男性2 67例,占69.1%,女性849例,占28.39%。患者年龄中位数为43岁,四分位数间距为29岁。将住院患者年龄进行分段,18~45岁患者数量最多,共1 4例(5.2%),46~65岁患者人数次之,共68例(32.71%),66~75岁患者占7.94%,18岁以下患者占5.53%。患者职业以劳动者最多,占71.65%,其次为其他职业(16.42%)、军人(4.78%),公务员(3.68%)、专业技术人员(1.34%)、服务性工作人员(1.17%)、教师(.97%)。    2.1.2住院基本信息和费用16家医院中,银屑病患者入院科室主为皮肤科(1 728例,57.77%),其次为消化科(4.68%)、风湿病科(2.94%)、内分泌科(1.91%)、心血管科(1.87%)和神经科(1.81%)等科室;患者入院方式以门诊为主,占94.43%;入院病情为“一般”者为2 421例,占81.54%,危重者548例,占18.46%;住院天数中位数为18 d;将住院天数进行分段,住院天数为15~28 d者最多,为1 18例,占37.4%,其次是8~14 d,为779例,占26.4%;29~42 d占15.78%;患者住院费别以医保为主,共1 558例,占52.28%,其次是自费患者1 46例占35.1%;住院总费用中位数为6 989.2元,将住院费用进行分段,花费在5 ~1万元的最多(99例,36.52%),其次是1 ~5 元(847例,31.24%)和1万~2万元(646例,23.83%)。   2.1.3患者地区分布将16家医院按所在地域分为南、西、西南和中部地区。中部地区患者数最多,为1 757例,占58.74%,其次是西南地区757例,占25.31%,西部和南部为32例和175例,分别占1.1%,5.85%。    2.1.4中医证候分布患者出院诊断中记录中医证候共255例,其中最常见的是血热内蕴证,为25例,占8.39%;湿毒蕴阻证为28例,占1.98%,气血瘀滞证和其他证候均为11例,各占4.31%。    2.2亚型分布和治疗结果    银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型4个亚型,其中寻常型最常见,为2 45例占78.8%,其次分别为关节病型(8.55%)、红皮病型(7.24%)和脓疱型(5.41%),见表1。从治疗结果来看,关节病型银屑病的出院好转率最高,为82.11%,其次分别是脓疱型(67.35%)、寻常型(66.18%),红皮病型出院好转率为59.8%。出院时临床治愈率由高到低分别是红皮病型(39.71%)、脓疱型(32.65%)、寻常型(21.69%)和关节病型(15.4%),见表1。对亚型分布进行性别和年龄分层,发现不同亚型、不同年龄段寻常型都是最多见的亚型;对亚型的地区分布结果显示西部地区的寻常型最常见,占该地区患者人数的94.7%,红皮病型和关节病型都是南部地区患者中最多见,脓疱型银屑病是西南地区患者中最多见。    2.3合并疾病特征    基于本数据对银屑病合并疾病进行分析,位于前5位的疾病分别为高血压病251例(7.1%)、非酒精性脂肪肝217例(6.14%)、糖尿病212例(6%)、上呼吸道感染177例(5.1%),血脂蛋白紊乱血症145例(4.1%),见表2。但是根据性别和年龄不同,以上并发症的分布有所差异,如男性患者合并症以非酒精性脂肪肝最为常见,女性患者合并症以高血压病最为常见。男女性患者最常见的其他几种合并疾病依次是糖尿病、上呼吸道感染、血脂蛋白紊乱血症和肝硬化。男性患者中病毒性肝炎(乙肝)的患病率高于女性,女性患者中少突神经胶质细胞瘤的患病率高于男性。18岁以下的合并疾病从高到低依次为上呼吸道感染、胆囊性肿瘤、慢性扁桃体炎、脾肿大和急性扁桃体炎;而随着年龄的增长,常见的合并症以代谢性疾病和心脑血管病为主。    2.4药物应用及中西药联用情况    2.4.1西药应用情况分析共有599种西药用于银屑病,使用频率前1位的西药以抗过敏药物最多(14.77%),其次是抗感染、糖皮质激素、维甲酸、消化用药、氨基酸类、免疫调节等,见表3。    2.4.2中药应用情况分析共有341种中药(含中成药)用于银屑病,使用频率前1位的中药主具有抗炎保肝、清热解毒、活血化瘀、清热凉血等功效,见表3。    2.4.3中西药联合应用情况分析利用关联规则对中药与西药、中药类别与西药类别联合使用情况进行分析,按照“1种中药+1种(2种、3种)西药,1种西药+1种(2种、3种)中药,1类中药+1类(2类、3类)西药,1类西药+1类(2类、3类)中药”的组合方式,各种组合联合使用频率最高的前5位药物(或类别)见表4。甘草取物常与其他西药联合使用;其次,复方青黛胶囊和雷公藤多苷也多与西药合用;从药物类别角度分析,抗炎保肝、清热解毒、活血化瘀类中药联合其他西药最为常见;联合应用的西药当中最常见的是维生素C、葡萄糖酸钙、酮替芬、西替利嗪、维甲酸和外用糖皮质激素等,从药理作用角度分析,最常和中药联合使用的西药类别为抗过敏、抗感染、糖皮质激素和维甲酸。    3讨论    3.1银屑病住院患者的患病特征    银屑病住院患者男性远远多于女性,男女比例为2.43∶1。银屑病发病的性别差异尚未见文献报道,本数据库收集的是住院患者,不能体现银屑病整体人群的实际性别分布情况,尚需流行病学调查进一步证实。银屑病在各年龄段均可发病,但以青壮年为主,本研究显示患者年龄段集中在18~45岁,与既往研究一致,还可能与此年龄段的患者更加重视银屑病对自己的形象带来的负面影响,更倾向于积极治疗有关。    入院方式多通过普通门诊,通过急诊较少,主是因为银屑病住院患者中以寻常型多见,该病多呈慢性过程;大多数患者住院时间在4周以内,其中住院时间15~28 d者超过1/3。大多数患者为医保支付,但还有相当比例(25.1%)为自费,大部分患者的住院费用在1万元以内,每位患者平均医疗花费为6 989.2元,花费在5 ~1万元的最多(99例,36.52%),这些结果可很好的为医保政策的调整和制定供真实的大数据支持。    3.2非寻常型患者的住院治疗效果优于寻常型    银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型4个亚型,通常将脓疱型、红皮病型和关节病型归为非寻常型,寻常型较非寻常型的病情较轻,病程慢性。数据分析结果显示,寻常型占到了住院患者的近3/4。但从治疗效果来看,非寻常型的住院治疗效果优于寻常型。分析原因,非寻常型住院患者的病情往往较重,患者往往伴有发热、关节疼痛、水电解质代谢紊乱等系统症状,治疗一般会积极使用各种免疫抑制剂、维甲酸类药物或生物制剂,以求迅速控制症状,减少患者痛苦;而寻常型病情往往为慢性经过,治疗比较温和,出院以控制症状为主,住院时间控制较短,病人可以门诊治疗为主。    3.3中西药物联合应用在银屑病治疗中广泛使用    银屑病目前没有根治方法,现有的治疗只能控制和缓解症状,不能阻止复发;而西药治疗如免疫抑制剂和维甲酸类药物副作用较大。中医中药治疗是我国银屑病治疗的优势和特色,尽管银屑病治疗指南中并没有将中医中药作为首选的治疗方案5,但中医中药在包括西医医院在内的银屑病临床治疗中广泛应用,本真实世界分析印证了这一点。    中国银屑病治疗指南指出5,银屑病治疗的目的在于控制病情,延缓向全身发展的进程,减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状,稳定病情,避免复发,尽量避免副作用,高患者生活质量。银屑病的治疗应遵循正规、安全、个体化的原则,并推荐了银屑病外用、内服药物和物理疗法。然而真实世界的分析结果显示,银屑病的临床治疗用药杂,种类多,而且中西药联用普遍存在。中西药联合应用中甘草取物联合其他西药最为常见,其次是复方青黛胶囊和雷公藤多苷;从药物类别角度分析,抗炎保肝、清热解毒、活血化瘀类中药联合其他西药最为常见;联合应用的西药当中最常见的是维生素C、葡萄糖酸钙、酮替芬、西替利嗪、维甲酸和外用糖皮质激素等,从药理作用角度分析,最常和中药联合使用的西药类别为抗过敏、抗感染、外用糖皮质激素和维甲酸。   尽管银屑病治疗指南中没有首选推荐,1/5的银屑病住院患者使用了甘草取物,而且甘草取物也是中西药联合治疗中使用频率最高的药物。甘草取物具有抗炎、抗过敏、免疫调节、保肝等作用,有研究表明甘草制剂治疗银屑病安全有效6-7。分析其在真实世界中广泛应用于银屑病的原因有以下几点首先,细胞免疫功能紊乱在银屑病的发病中起了关键作用,甘草制剂有抗炎和对T细胞活化的调节作用;其次,银屑病人群中合并可能造成肝功能异常的疾病比例较高,如病毒性乙肝(2.4%)、非酒精性脂肪肝(6.14%)、肝硬化(3.2%);而且银屑病患者经过不正规治疗后造成肝功能损害的患者较多,也可能是甘草制剂广泛使用的原因之一。甘草取物最常联合应用的西药类别为抗过敏、抗感染和外用糖皮质激素。    清热解毒类中药的使用频率仅次于以甘草取物为主的抗炎保肝药(2.95% vs 24.93%),而且也是仅次于抗炎保肝药的联合应用的中药类别。中医认为血分蕴热是银屑病发生的重病机之一,分析结果显示本数据库中血热内蕴证是最常见的证型,占8.39%,清热解毒类中药多具有清热解毒凉血的作用;其次,清热解毒中药多具有抗病毒、抗细菌的作用,分析由感染诱发发病或加重的病人应用此类药物较多,合并用药分析结果显示1/4的患者在应用清热解毒药的同时联合使用了抗感染药物。    值得一的是,治疗指南中没有推荐使用的抗过敏药物在银屑病治疗中广泛应用,而且是最常和中药联用的西药类别。分析原因可能有以下几点银屑病患者有瘙痒症状的比例较高;抗过敏止痒药物的嗜睡作用可能被用来改善住院患者的睡眠状况;不排除抗过敏药物在银屑病住院患者中可能存在过度使用的情况;同甘草取物注射剂一样,住院患者对输液治疗的心理预期和求可能会驱使部分医生选择一些相对安全、可静脉点滴的药品,如葡萄糖酸钙和维生素C等。分析结果显示抗过敏药物最常和抗炎保肝药联用,其次是清热解毒和活血化瘀药。    抗感染药物是银屑病治疗中最常应用的药物之一,也是治疗指南中首先推荐的内用药物。因为感染是银屑病发生、复发和加重的重原因之一,通过药物控制感染,可达到治疗银屑病的目的,尤其是对一些伴有上呼吸道感染的患者;而且部分抗生素还有抗炎性因子趋化的作用,可以减少皮损局部的炎症反应。近1/3的患者在外用糖皮质激素的同时联用抗炎保肝药,近1/5的患者联合应用了外用糖皮质激素和清热解毒药。外用糖皮质激素具有抗炎、抗免疫作用,可以较快的控制皮损和症状,因此住院患者中应用较多,但银屑病患者长期外用皮质激素的副作用需引起重视。维甲酸类药物具有调节角化、抗炎等作用,在治疗指南中推荐应用于除关节病型银屑病的其他几种亚型,分析结果显示维甲酸类药物是最常和中药联合使用的西药类别之一。    4小结    本文基于HIS对银屑病患者的年龄、性别、入院方式、医疗费用等基本情况以及联合用药等临床特征进行分析,为疾病研究和防治、银屑病中西医联合治疗方案的确定供了一种新的方法和依据。同时,本文也存在较大的局限性。首先,HIS主用于医疗事务的处理,随着HIS数据的积累,近年来学者开始尝试将之用于科研,通过统计和数据挖掘的方法从中发现新的临床规律;然而HIS毕竟不是经过严格的前瞻性设计的科研数据采集系统,从科研角度看许多关键的信息缺失,再加上众多的混杂因素,数据必然会存在各种偏倚。其次,本文的病例仅来自于16 家医院的HIS,且都为三甲医院,代表性不强。本文应定位于探索性研究,仍结合前瞻性的研究才可得出最终的科研结论。因此,本文结果存在较大的局限性,仅供临床医生参考与借鉴8。    参考文献    1田峰,谢雁鸣.真实世界研究中医干预措施效果评价的新理念J.中西医结合学报,21(4)31.    2庄严,谢邦铁,翁盛鑫,等. 中药上市后再评价HIS“真实世界”集成数据仓库的构建与实现J.中国中药杂志,211,36(2)2883.    3杜婧,杨薇,易丹辉,等. 基于HIS“真实世界”的丹红注射液治疗冠心病患者合并用药分析J. 中国中药杂志,211,36(2)2821.    4王志飞,霍剑,谢雁鸣. 喜炎平注射液联用维生素C注射液治疗上呼吸道感染的实效分析J. 中国中药杂志, 213, 38(18) 3161.    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